ESSENHOF	AANVRAAG VOOR EEN CREMATIE
Gemeentelijke begraafplaatsen en crematorium Nassauweg 200, 3314 JR Dordrecht Telefoon 078 – 7708747 Fax 078 – 6140959 E-mail Essenhof@dordrecht.nl	Datum: Datum
Begintijd: Begintijd
Eindtijd: Eindtijd

GEGEVENS OVERLEDENE

Geslachtsnaam	Naam ☐ man ☐ vrouw
Voornamen voluit	Voornamen	BSN nummer	BSN nummer
Geboortedatum en -plaats	Geboortedatum Geboorteplaats
Overlijdensdatum en -plaats	Overlijdensdatum Overlijdensplaats
Adres	Straatnaam + Huisnummer
Postcode / Woonplaats	Postcode + Woonplaats
Burgerlijke staat	Burgerlijke Staat	Partner van	Partner van

GEGEVENS UITVAART

Aantal personen Aantal personen
☐Geen aula
☐Biesbosch aula (60 min) waarvan Aantal minuten aula / Aantal minuten koffiekamer
☐Thuredrith aula (90 min) waarvan Aantal minuten aula /Aantal minuten koffiekamer
☐Verlenging gebruik aula (per 30 min. of deel daarvan)
☐Verlenging gebruik koffiekamer (per 30 min. of deel daarvan)
Muziek, beeldmateriaal en presentaties dienen minimaal 24 uur voor de uitvaart te worden aangeleverd bij voorkeur d.m.v. We Transfer (www.wetransfer.com) aan essenhof.regiekamer@dordrecht.nl. Persoonlijke afstemming van muziek kan enkel op afspraak met de regiekamer; 078-7705295
Er worden uitsluitend beeld- en geluidsopnamen gemaakt indien er vooraf opdracht toe wordt gegeven.
Aanschaf opname van uitvaart	☐CD	☐DVD
Liturgische attributen	☐Kaars	☐Kruis	☐Wijwater
☐Rijdende baar	☐Gebruik Piano/orgel
☐Gebruik lijkhoes (verklaring bijgevoegd, verplicht)	☐Kistmaat standaard 2.05x0.65x0.45	☐Kistmaat anders nl:
De opdrachtgever verklaart dat in het stoffelijk overschot geen pacemakers of andere implantaten met batterijen aanwezig zijn en/of Radionucliden (Jodium- 125 dan wel Jodium- 131) aanwezig is/zijn.
Overige wensen	Overige wensen

CONSUMPTIES

☐Ja ☐Nee	Indien 'Ja' Cateringformulier toevoegen

UITVAARTONDERNEMING

Naam	Naam
Adres	Straatnaam + Huisnummer
Postcode / woonplaats	Postcode + Woonplaats
Telefoon	Telefoonnummer
E-mail	Emailadres
Uitvaartleider	Uitvaartleider

GEGEVENS AANVRAGER/OPDRACHTGEVER van de CREMATIE

Geslachtsnaam	Naam ☐ man ☐ vrouw
Voornamen voluit	Voornamen.
Geboortedatum en -plaats	Geboortedatum Geboorteplaats
Adres	Straatnaam + Huisnummer
Postcode / Woonplaats	Postcode + Woonplaats
Telefoonnummer(s)	Telefoonnummer	E-mail	Emailadres

FACTUURADRES INDIEN AFWIJKEND (standaard uitvaartonderneming)

☐Naar Aanvrager/Opdrachtgever

LET OP: de ondertekening van dit aanvraagformulier geldt als opdracht tot definitieve verstrooiing door de Essenhof

wanneer de opdracht voor de definitieve asbestemming niet binnen zes maanden na de crematie via het

"antwoordformulier asbestemmingen" schriftelijk kenbaar is gemaakt. Zie verder de achterzijde van dit formulier.

Aanvrager / opdrachtgever verklaart bekend te zijn met de aanvullende informatie en voorwaarden op de

achterzijde van dit formulier! Deze achterkant ingevuld mee sturen bij de aanvraag.

Handtekening aanvrager/opdrachtgever	Handtekening uitvaartverzorger
Datum	Datum	Datum	Datum

TER ATTENTIE VAN DE AANVRAGER / OPDRACHTGEVER van de CREMATIE

BETALINGEN

Aanvrager stelt zich door ondertekening van dit formulier aansprakelijk voor de tijdige betaling van alle uit

deze aanvraag voortkomende kosten.

MATERIALEN

Men is verplicht om afwijkende kistmaten op de voorkant van dit formulier te vermelden.

Alleen kisten welke door de LVC zijn goedgekeurd worden gecremeerd. Voor de actuele lijst

van goedgekeurde kisten wordt u verwezen naar de website van Essenhof.

Men is verplicht om het gebruik van een lijkhoes op de voorkant van dit formulier te vermelden en tevens een verklaring bij te voegen waarin het gebruikte materiaal en de herkomst van de lijkhoes wordt gespecificeerd.

Het is verboden om in een kist of ander omhulsel voorwerpen of objecten bij te sluiten die schade kunnen veroorzaken aan de crematieoven en/of filterinstallatie. Glazen en kunststof voorwerpen mogen nooit in de kist worden meegegeven.

Het is verboden om de crematie as van een andere persoon (of dier) bij te sluiten in de kist van een overledene.

Alle batterij dragende implantaten dienen voor crematie uit het lichaam van de overledene te worden verwijderd.

Crematie kan te allen tijde geweigerd worden indien het materiaal niet voldoet aan de wettelijke eisen en/of de Beheersverordening Essenhof, dan wel schade kan veroorzaken aan de crematieoven of/en de filterinstallatie.

Eventuele schade aan de crematieoven of/en de filterinstallatie die veroorzaakt is door het niet naleven van bovenstaande regels zal worden verhaald op de opdrachtgever/aanvrager van de crematie.

VOORLOPIGE BEWARING VAN DE AS

Na de crematie dient de as een maand lang door de Essenhof te worden bewaard.

Pas daarna kan de aanvrager van de crematie over de as beschikken en kan de as worden bijgezet of

verstrooid.

Wanneer u (de beslissing over) de gewenste asbestemming nog even wilt uitstellen dan wordt de as gedurende

6 maanden bewaard in de Algemene Nis. Dit is een niet voor het publiek toegankelijke ruimte in het crematorium.

De kosten van deze tijdelijke bewaring in de Algemene Nis zijn inbegrepen bij het verschuldigde basistarief asbestemmingen. Dit basistarief asbestemmingen wordt gelijktijdig met het crematierecht gefactureerd.

De tijdelijke bewaring in de Algemene Nis kan eenmalig en tegen afzonderlijke betaling worden verlengd met een termijn van maximaal twee jaar mits dit tijdig wordt aangegeven. Zie hieronder.

DEFINITIEVE ASBESTEMMING

Na de crematie ontvangt de aanvrager van de crematie een crematiebevestiging van de Essenhof met een

overzicht van de diverse mogelijkheden voor de asbestemming, de bijbehorende tarieven, alsmede het formulier waarop de definitieve askeuze kan worden aangegeven.

Deze definitieve asbestemming dient binnen zes maanden na de crematie schriftelijk kenbaar te worden gemaakt aan de Essenhof.

Wanneer u binnen de hierboven gestelde termijn van zes maanden geen opdracht geeft tot een definitieve asbestemming, dan impliceert dit dat de aanvrager van de crematie (z.o.z.) hiermee de opdracht heeft gegeven tot definitieve verstrooiing op een door de Essenhof nader te bepalen plaats en tijd.

Voor nadere locatie gebonden voorwaarden verwijzen we u naar de Beheersverordening.
Verder zijn tevens de algemene voorwaarden van de Landelijke Vereniging voor Crematoria van toepassing.