AANVRAAG PLAATSING GRAFBEDEKKING

(artikel 14 Beheersverordening Essenhof)

Ondertekende,

Naam, voorletters	:	Achternaam, Voorletters
Adres	:	Straatnaam + huisnummer
Postcode / Woonplaats	:	Postcode + Woonplaats
Verzoekt hem/haar vergunning te verlenen een gedenkteken te plaatsen op het graf/urnenplaats van:

Naam overledene	:	Naam overledene
Datum begraven/cremeren	:	Datum

Begraafplaats	:	Kies een item.

Graftype	:	Kies een item.
Locatie	:	Veld Rij/Vlak Nummer Laag

Gedenkteken	:	Kies een item. Anders, nml….

Factuur leges naar	:	Kies een item.
(aanvrager van de vergunning blijft betalingsplicht voor leges indien betaling van de leges door de steenhouwer uitblijft)

Naam steenhouwer	:	Naam steenhouwer
Adres	:	Straatnaam + huisnummer
Postcode / Woonplaats	:	Postcode + Woonplaats

Datum	:	Datum
Handtekening aanvra(a)g(st)er	:

NB: Bij indiening van een aanvraag voor een gedenkteken dient een tekening te worden bijgevoegd.